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三明模式入阁“首辅”,是福是祸?

特邀嘉宾

本报特约观察家、北京鼎臣医药管理咨询中心负责人 史立臣

卫柏兴(北京)医药科技有限公司CEO降药价网创始人 卫柏兴

广州岭南职业技术学院医药健康学院副院长 何永佳

选择三明模式

纯属无奈之举?

医药观察家:据近期新闻联播报道,三明医改被当做医改典型被大肆称赞,三明作为我国医改先锋城市,在医改这一领域的步伐速度在内地城市可以说是独领风骚。据您观察,三明医改是成功的范本吗?为什么?

史立臣:总体来说,三明医改还算成功的范本,在医改方面的举措和力度都非常好,比如三医联动,管理自治等方面,做的很不错,改变了一直以来大家很难去改变的领域。但是从药品领域来说,就不能完全定义成功,整体药价贵的局面还没有完全得到改善。对于药企来说,这个消息实在是不太好,三明模式对于药企一直都不是很友好,两票制也不能真正起到降药价的功效。

何永佳:在本人心中,三明医改不算成功。若三明医改大面积推开,势必有更多的主流城市被迫参与。过去还只是有一些非主流城市在试点,比如福建的三明,广东的珠海等等,一旦三明医改模式被全面推广,很多弊端就会显现出来,有以下几个理由:

一是医院把利益取向从药品转嫁到医疗服务方面,这个问题我们一直在诟病。整个医改导致医院整体收入下降,不增加政府投入,医院势必从医疗服务中谋求补偿。那么就出现一个情况:医疗服务价格加成可能比药品加成还要更高。这一点,个人认为不妥当。

二是老百姓看病贵问题还是没有得到彻底的改变,若实行三明模式,可能就医费用还会进一步推高,药价没降下来,医疗服务费用却一直在提高,如果相对应的报销比例也不降低的话,可能患者支付的费用可能会更高。

三是通过不断的招标议价,药企的利润被疯狂压到低点,对改善药品的质量和研发极为不利。倾巢之下岂有完卵?若是国内企业被这些国外药企压迫的喘不过气来,对于国家来说情何以堪?目前我国药价走低不利于我国药企的长远发展。

四是这种议价过程越多,其中可能出现的黑箱操作、权力寻租情况可能会更多,会给涉及人士创造更多的腐败空间,也增加社会运行成本。

综合来讲,全面推开三明模式,对于有关决策部门来讲,可能真不是什么明智的做法。

医药观察家:有业内人士指出,2009年医改实施以来,一直深陷泥潭,根本没有取得什么实效。三明医改比较激进,国家在医改进入深水区的时候选择支持三明,是把三明医改当做救命稻草,属于病急乱投医。对此,您有何看法?

史立臣:不能完全赞同,2009年新医改进行以来,确实是一直没有很大的进展,看病难看病贵的情况也没有完全得到解决,医疗资源再分配,医保制度改革等还在慢慢尝试。但是之前中央本来的意图就是放手让地下各个省市地区去改革、探索、试验,然后国家从其中选择运行的比较完善,效果比较突出的新政策拿来全国推广。三明的药价确实是降低下来了,但是三明的模式并不能全国复制,三明的领导层比较务实和雷厉风行,所以三明市医改方面比较成功,但是限于各地的经济水平,医疗条件并不一样,三明模式并不能放之四海而皆准。故可以说值得商榷,但是也不是毫无根据。

何永佳:这是国家无可奈何的选择,国家也没有更好的办法。个人认为,改革走到了深水区,不从体制上改革,只会拿药企开刀,不是一种从根本上解决问题的办法,这是一种矛盾转嫁,打击我们民族工业的一种下策。国家若是取消公立医院药品加成,国家应该加大投入,对医院的补偿机制要及时到位,这样一来,很多问题或许就能迎刃而解。就像以前医药企业管理协会于明德会长的观点,其实国家可以少干预流通环节的物价,只要药品卖给消费者的最后售价能够管控好,就基本达到目的。如果不在天花板价格上面做好,把中间环节完全控死的话,国内医药圈可能会面临一场腥风血雨。

医药观察家:此次意见中关于深化医改的大部分内容是采用三明自己探索试点过的医改新策,其他部分也有来自我国其他省市的医保经验,这种行为透露了国家在医改上面的什么信号?

史立臣:地方探索,国家选择这种模式将越来越普遍。其实从2009年以来,国家一直都是抱着这么一个心态:地方探索,中央择优推广。现在三明医改不论是从效果和力度来讲,在全国范围比较,起码表面上看不错。三明模式被中央彻底肯定,新闻联播也对其大夸特夸,预计未来全国将会很快掀起一场学习三明的风潮。

何永佳:现在国家层面一直都是在推动这一机制,不过后期走势还是有些难以预测。为什么还要那么多地区还在观望?从国务院的角度考虑,三明只是作为一个样板,但是复制率能有多高,还需要考量。三明医改的三个环节:医疗、医药和医保,三者不互相联动,只拿医药来开刀的话,只能说是三足中牺牲了其中一足。

换汤不换药

三明模式难治根本?

医药观察家:对于此次意见中提出的一系列举措,把很多各地热议政策正式带到全国这个舞台,当这一天来临的时候,业内也是有些无所适从。在您看来,这些策略够成熟吗?全国推广是否真的能有实效?

史立臣:这些策略不够完全成熟吗?也不是,都是全国各地试运营有一段时间产生了实际效果才被选入的。但是全国推广能完全起到实效,这个就不一定了。全国各地的医改进程不一样,各地的经济发展水平不一样,医疗条件或许比不上三明这种城市,也不需要那么多道程序去遴选品种,这些政策除了一部分医保政策,其他的全国推广起到十分明显的实效还比较困难。

何永佳:对于能否起到实效,个人感觉还是比较难。每个省的省情不同,医疗资源的重心和分布还不均衡,政府若是推广这些政策,阻力应该非常大,应该更加审慎。药品与医疗服务费用的升降,医保同步报销比例提高,最终还是国家买单,没有很大的意义。老百姓并没有省钱,国家也没降低支出,换汤不换药而已。

另外,从两票制来看,经济大省比如广东、江浙地区,采用两票制,基本上不可行。从生产企业起直接开给医疗机构,中间的二三级经销商怎么办?让这些中小型经销商去谈代理,成功几率很低。其实大代理商也需要这些中小型经销商去分流产品。个人认为,两票制看起来很美,做起来很有难度。

医药观察家:各地有各地的实际情况,国家出发点固然是好的,据您预测,若是开始在全国范围内推行这些政策会遇到哪些问题?

何永佳:这是跟各省市当地的供应链有关。如果供应链短,不用政府督促,自己就会实行两票制,因为环节多会分薄利润,两票制可以保证利益最大化。如果供应链不允许的话,就必须采用三票或者多票。个人认为,这个推行还是要看各地的实际情况,供应链长短,配送企业多少和医疗机构的分布情况等决定了推动的阻力大小。

医药观察家:俗话说,上有政策下有对策。那么意见已经颁布了,全国各地在“因地制宜”上应该如何把握尺度?做出怎样的取舍?

史立臣:类似于一些医改大省市地区,比如安徽、广东等,有一些自己正在试运营的医改新政策,若是此次政策全国推广,对于这些省市地区来讲,可能不会全盘接受,会根据自己的自身情况来选择性采用,但是还是会响应,国家也无可指摘。但是对于一些医改方面工作不突出的省份,比如山东、河南等,自身没有很好的主意,此次政策一全国推广,他们估计基本要全盘接受。

何永佳:各省可能会在价格控制方面下点功夫,开票的环节无可避免的情况下,只能在出厂价上面下功夫,把成本价公开,这个操作起来难度也相当大。流通方面,对于其中的税率和差率进行一个约定,可能算是一个办法。各地省情不同,比如在广东强行推行两票制,强行推行两票制,可能会使部分企业陷入困境,根本推行不下去。另外,这么多个层次的议价根本没有必要,议价环节越多,成本越高,最后可能还是由消费者买单。但是各个省市的选择还是要看各省市相关部门和领导对于此次文件的具体理解,个人还是不好猜测,但是从务实的角度来讲,总体把握好尺度,如完全模仿某个模式,可能是自乱阵脚,希望不要过犹不及,要审慎推进。

生存环境恶化

药企早做决断

医药观察家:三明模式例如两票制等政策,针对药企来说十分严苛,此次三明模式全国范围内推广,有业内人士人士认为对药企来说无异于一场灾难。在您看来,此次全国推广会给药企带来哪些影响?医药生态会发生哪些变化?

史立臣:三明模式的此次推广对于中国医药创新研发的伤害非常大。三明模式等政策都在压迫企业让利,压缩中间环节,中小企业无奈只能高开,留出费用去运营和支付中间的流通和配送环节,导致自己的利润很低,就没有资金和积极性去投入创新与研发领域。而对于大型企业来说,只不过是增加了一些运营费用而已,自己的体量大,品种多,根本没有那么在乎。而研发和创新投入十分巨大,而且周期很长,还不一定能收到回报,愈发没有创新的动力。如此压迫药企的利润,中国医药产业的创新将会愈来愈举步维艰。

何永佳:对于我国国内药企的研发和生产的伤害非常巨大。这么压缩企业利润,企业要生存下去,那么就要考虑降低生产成本,在不影响质量的情况下,要做的到平衡,难度相当大。规模大的企业可能体量大,市场广,或许能消化,但是很多中小企业为了生存下去可能会逼上梁山,可能会牺牲质量来换取生存空间,铤而走险。所以个人认为,降价应该适可而止,不可以无限度的降,“为低价是取论”不可取,若是一直这么不回头走下去,可能会造成我国药品市场价格混乱和恶性竞争。

医药观察家:对于企业来说,顺应大势也是迫不得已,但是如果能从被胁迫中找回主动那才是企业长远发展的征途,那么在您看来,企业应该如何根据政策拿回主动,顺应大势,做政策的受惠者?

史立臣:对于企业来讲,或许可以把目光放长远一点,如不进公立医院,民营医院和其他的一些终端也是不错的选择,随着国家最近发布的一系列文件表明鼓励社会资本办医,未来这个市场将愈发庞大,早点进入或许能抢到先机。另外,药企也要内审自己,努力构建自己的产品群,类似华润三九的999系列就是一个非常好的例子,有了优秀产品群,自身的品种竞争力就能保证,在未来的竞争中就不会落于下风。

何永佳:企业必须评估自身产品是否具有竞争力,如果没有竞争力,亏损或者铤而走险不如选择抱团取暖。再不济也可以另择他路,走特色发展之路,比方选做代理,不一定做直销或者生产。没有一定的规模效应和成本优势的话,还是需要思考到底企业能扛多久,越早做出决断越好。

真知灼见

三明医改真够专业吗?

三明模式现在谈成功还为时过早,但政府机构既然有此做法,那说明还是有它较为积极的一面,这个层面上不论原出发点如何,还是值得称赞的。三明模式究竟未来走向何方,目前不好下结论,如果国家政策强推,会遇到哪些困难,也不好下结论,多年形成的大药企与医院之间的垄断利益链不是单靠政府的一双手就可以马上打破,立杆见影收效的,更何况身为政府本身某些职能部门或个人都与这个利益链条有着千丝万缕的联系。

三明模式积极的一面,但也有不完善甚至很不专业的一面,简单说一下三医联动这个事,在医疗、医药、医保三个方面三明模式目前的解决方案也是存在一些问题,有的甚至比较严重。首先医生年薪制加激励,这样的政策对于三明这样小城市的医生来说,相对有吸引力,可是对一二线这样大的医院医生来说,是否有足够的吸引力?因为一二线城市三甲公立医院的医生灰色收入都很高,就是制定出一个高于其它行业的年薪,也很难满足其胃口。

同时强推年薪制,势必会出大锅饭现象,医生消极怠工,最终受伤的还是老百姓;其次是药品,还是刚才的话,在三明这样的小城市,政府可以主导医院,先不说其它大的一二线城市,就是福建省在今年的招标中,三明模式上央视特地提到的一款药,注射用奥美拉唑钠40mg,武汉长联来福的中标价为0.8元,阿斯利康的为81.89元,福建闽东力捷讯药业的为13.43,医生在开处方时肯定会选择高价药,所以通用名适应症相同的药品,在中标时产生过大的价格差,最低与最高相差100倍,这个问题就是很严重,如果非要用质量层次来讨论,原研药可以比国产仿制稍高可以接受,但几十倍,上百倍就离谱了。

再次是医保支付的改革,三明模式中主推按病种付费,病种付费缺点只能针对部分较为成熟的病案进行支付,但就是这部分较为成熟的病种要明确诊断和制定合理成本也相对是一个较为困难的事,更不用说其它类的病种了。所以针对医疗支付的改革,我认为我国目前最有效的就是建立科学的医保支付价系统,但只是可惜到现在为止,我国的医保支付价也没能出台。

一线城市院长后台不比市长或省书记关系差,在中国的医改问题上,应该是政府和市场二条线并进,只单靠政府某一隅的案例对全国强推,后面一定会碰壁,三明模式提的两票制就是外行,药价的虚高目前只是百分之十的药企的垄断利益链在虚高,是在出厂的环节就把药价虚高上去,针对这类药企的药价,三明的二票制只能让垄断的利益链更加变本加厉。大药企出厂价在成本价的基础上甚至提升几十倍、几百倍,其它中小流通环节所占份额不会超过百分之三十,所以笔者一直说二票制是个昏招,从这点上看出,国务院医改办,三明这帮医改人的专业性是让人怀疑的。

(卫柏兴)

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