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广东政企合作实现大病医保试水家庭医生诊所

一直以来,由于我国基本医疗保险保障水平,尤其是城镇居民和新农合保障水平偏低,大病医疗带来的高额费用往往让老百姓难以负担。为破解“因病致贫”、“因病返贫”等难题,自2012年起,各地商业保险机构在国家政策鼓励下,纷纷承办大病保险业务,为基本医保参保人提供“二次报销”。

截至今年一季度,广东省大病医保已覆盖全省20个地市,承保4600多万人。近日,记者探访了颇具地方特色的江门市“大病保险”的最新进展。

数据显示,自2014年1月落地以来,截至今年6月,由中国人寿广东省分公司(以下简称“广东国寿”)承保的江门市大病医保累计赔付人次已达23.3万人次,赔付金额2.89亿元。与此同时,江门大病保险还创新性地推出了家庭医生诊所试点,发力大病预防和健康管理服务。

探访??      全民共享“二次报销”实惠

家住江门市鹅溪里的荣女士,正是当地大病保险制度的受益者。去年1月,荣女士因病进入江门市五邑中医院治疗,住院3个月,共花费医疗费26.82万元。而她也拿到了新农合补偿13.71万元和大病保险赔付7.66万元,加起来报销比例接近总费用的80%。

“最后出院结算时,我自己只花了5万多元,给家里减轻了不少压力,而且报销流程也并没有很繁琐。”荣女士告诉记者。

据记者了解,目前江门市的大病保险服务,由政府统一从医保基金中拨款向商业保险公司购买,参保人无需再额外交费。在社保年度内,城乡参保人住院累计自付费用1万元以上、职工参保人住院累计自付费用5000元以上,即可纳入大病医保报销。其中,城乡居民大病保险年度累计最高赔付限额为10万元,职工为60万元。

同时,大病保险的结算办法与城乡医保结算办法相同,不增加新的结算资料、结算窗口和结算手续;参保人享受基本医疗保险与大病保险的一站式即时结算。

记者发现,江门人社局还联合广东国寿在当地增设了一个医保服务大厅,经办所有参保人的零星报销的办理、特定门诊资格的申请等。“过去,参保人必须按属地回当地社保局办理相关社保业务,现在该医保服务大厅可经办全市所有片区参保人的相关业务,非常便利。”江门市人社局相关负责人表示。

该负责人还告诉记者,与其他地市只做部分城乡医保或部分职工医保相比,江门突破了传统的简单经办模式,创新性地将城乡居民医保、职工医保、公务员医保大病保险合并统一由商业保险公司承办,实现了大病保险对基本医保参保人的全面覆盖,目前全市396万人口都可享受到大病医保的服务。

与此同时,承保的商业保险机构也做了不少创新尝试。据广东国寿江门分公司副总经理谢小芬介绍,该公司组建了由驻院代表、医保专员、稽查人员三支队伍构成的183人的大病保险服务团队,为镇级医院及以上的住院患者提供大病保险服务。

“我们正全面介入医疗费用管控。”谢小芬称,2014年医保专员月结审核住院20万人次,发现问题例数达到9000例,涉及金额近千万元。“国寿通过定期分析医疗数据,报送异常数据资料,为政府制定和修改医保政策提供参考依据。”

众所周知,医保制度是一个国家最最重要的福利制度,也是公共财政的最大开支项目之一。同时,在城乡居民医保基金“满负荷”运行,且统筹层次较低的背景下,如何控制医疗费用快速增长等问题值得关注。因此,在医保基金有限的情况下,鼓励商业保险公司承保大病保险,不仅可以减少地方公共支出,同时还能藉由市场化手段来探索更高效合理的大病赔付费用控制模式,进而实现健康管理与大病预防等目标。

据记者了解,目前已有中国人寿、中国人保、平安人寿等多家大型险企参与到广东大病医保中。其中,截至目前,广东国寿已先后在韶关、江门、汕头、河源、阳江和广州六个市中标大病保险,实现年承保保费规模超6亿元,并为2000余万人提供大病医疗保障服务。

创新??      政企合力试水家庭医生诊所

那么,在我国医疗费用逐年攀升、医保基金压力不断加大的形势下,商业保险机构又该如何实现大病赔付费用管控、提高医保基金的使用效率?

目前,各地保险公司主要通过商业化运作来实现医疗费用管控和大病赔付,而江门模式则在大病控费和赔付之外,创新性地推出以健康管理和大病预防为目标的家庭医生诊所试点,试图减少或延缓大病的发生。

江门人社局负责人表示,如何预防大病的发生以及健康管理,控制医保赔付的支出,这本身是一种创新,而家庭医生制度正是推行大病保险的有效途径。对此,2014年中国保监会副主席黄洪前往江门调研大病保险模式后指出:江门“家庭医生”服务模式比“湛江模式”更进了一步。

据介绍,“家庭医生”诊所主要依托居民社区进行服务,对象覆盖到社区内参加大病保险的常住人口,且以老年人、儿童、慢性病患者、残疾人为优先服务对象,基本实现了“看病就在家门口”,并且还不用排队挂号,也无需付费。

目前家庭医生诊所可为全体参保人提供基本诊疗、健康管理、用药指导、慢性病管理、肿瘤管理及双向转诊转介等提供10项免费健康预防保障、7项免费自助式健康体检服务。

“家庭医生诊所会对签约的慢性病病人、特殊门诊病人建立专门的管理档案,护士将对其进行定期随访,跟踪其健康状况,以实现大病预防和健康管理,控制医疗风险。”谢小芬说。

值得一提的是,家庭医生诊所只看病、不售药,建立了“医药分家”的就医新模式。据了解,家庭医生诊所目前已与江门三家大型连锁药房签约。参保人持家庭医生开具的处方,前往定点药房购药可享受8.5~9折的优惠。

“对参保人来说,找家庭医生诊所除了省时省力省钱之外,更重要的是能得到更充分的诊疗。”谢小芬告诉记者。

此外,为了给参保人提供更优质的诊疗服务,广东国寿还与当地人社局、卫计局联合成立专门评审委员会,从三甲医院引进高专业水平的全科医生加入家庭医生团队。目前,江门全市共有8个家庭医生诊所,签约居民达到7292多人,其中慢病患者1943人,提供基本医疗服务已超16709人次。

在中山大学岭南学院保险学系副教授宋世斌看来,江门的家庭医生诊所试点,为社区居民提供低价用药指导与购药折扣,将对引导小病不出社区、大病才进医院,实现病人分流具有积极探索意义,这也是未来我国医改的方向;而且这一试点,也有助于缓解百姓“看病难、看病贵”的老问题。

据悉,江门将在2016年将家庭医生诊所的范围扩大到全市,并力争2020年在全市建立起社区(家庭)医生服务制度。

搭建医疗数据

共享系统

■探索

除此之外,为了能使家庭医生诊所更好地管理参保人健康,缓解慢性病人、特殊病种病人“看病难、看病贵”的问题,广东国寿还与当地共同开发了一个社区健康预防保障系统,以期实现医疗大数据的开放与共享。

专家指出,社区健康预防保障系统的建设,意义在于实现家庭医生管理平台、药房系统、社保系统、医院信息管理系统的多方医疗数据同步共享与中转。未来,家庭医生坐在诊所内就能看到参保人所有就诊历史资料和检查结果;定点药房通过社区健康预防保障系统,可同步接收家庭医生在家庭医生管理平台上开具的处方;医院可在此系统上查看病人的历史诊疗结果,避免重复检查等;而病人去药店购药时,不再需要携带任何处方,所有数据和处方都储存在系统里。

宋世斌表示,目前全国“大病保险”落地中存在的最大挑战在于,很多医疗数据不对商业保险公司开放。

“保险公司拿不到诊疗资料,也就很难实现对医疗费用的管控和违规费用的剔除;进而导致赔付比例不可控。”宋世斌指出,如果大病保险赔付成本过高,保险公司长期亏损的话,合约到期后保险公司可能就会放弃大病保险这一政策性业务,最终还是损害到全体参保人的利益。

“毫无疑问,社区健康预防保障系统在这一块也将起到积极作用。”宋世斌指出,政府应以开放的心态深化与商业保险机构的合作,推进医疗数据共享系统建设。

不过,目前该系统还缺医院信息管理系统这“最后一公里”尚未打通。据了解,江门目前已有18家医院系统表态,愿意与社区健康预防保障系统实现数据对接。此外,7月7日江门人社局将与广东国寿联合推出全国独有的诊疗一卡通,多家医院将与其签约,开放共享诊疗数据。届时,慢性病病人和特殊病种病人凭诊疗一卡通去家庭医生诊所看病,再去定点药房购药可享受实时报销与折扣优惠。

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